Замовити картку НСМЕП

Заява-анкета

на відкриття рахунків та одержання платіжної картки НСМЕП
фізичною особою

Прошу відкрити поточний рахунок у гривні, картковий рахунок електронного чеку у гривні на моє ім`я, видати мені платіжну картку НСМЕП з платіжними інструментами Чек, Гаманець, встановити зазначені мною параметри і ліміти.

Із змістом Інструкції про порядок відкриття, використання і закриття рахунків у національній та іноземних валютах ознайомлений. Вимоги цієї Інструкції для мене обов’язкові. Мені відомо про те, що цей поточний рахунок забороняється використовувати для проведення операцій, пов’язаних із здійсненням підприємницької діяльності.

Письмові розпорядження підписуватимуться мною або уповноваженою мною особою за довіреністю. У разі зміни повноважень особи на право розпоряджатися рахунком зобов’язуюсь негайно повідомити про це в письмовій формі.

Усе листування щодо цього рахунку прошу надсилати за вказаними мною реквізитами. Про зміну адреси повідомлятиму банк письмово.

Щоб замовити платіжну картку НСМЕП за допомогою мережі Internet, заповніть, будь ласка, наступну форму, використовуючи українську мову:

Прізвище: *
Ім'я: *
По батькові: *
Ідентифікаційний номер: *
Дата народження: * Вкажіть дату у форматі ДД.ММ.РРРР
Місце народження: *
Адреса за реєстрацією: *
Адреса фактичного проживання: *
Контактний телефон (домашній): *
Контактний телефон (службовий):
Контактний телефон (мобільний):
E-mail, інші контакти: *
Паспорт - серія: *
Паспорт - номер: *
Паспорт - дата видачі: * Вкажіть дату у форматі ДД.ММ.РРРР
Паспорт - ким виданий: *
Яким чином Вам буде зручніше отримати відповідь: * Вкажіть один чи обидва варіанти	За телефоном По e-mail
Захист від автоматичних замовлень
Введіть символи: * Клікніть на зображенні щоб змінити символи
Поля, виділені * є обов'язкові для заповнення